Onderdeel 1 van 11

Bedankt voor het vertrouwen dat u in ons heeft. PPTimmers heet u graag welkom in onze praktijk. Uw aanmelding betreft twee delen. Deel 1 betreft uw persoonlijke gegevens en Deel 2 betreft de intake vragenlijst. Houdt uw kopie ID bij de hand en eventueel de verwijzing van uw huisarts. Het invullen van dit inschrijfformulier duurt ongeveer 10 minuten.
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.
Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.
Vul svp u een correct emailadres in.
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.
Kies aub een van de 2 opties.
Ongeldige invoer

Gegevens van de persoon die u aanmeld:

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Vult u een correcte postcode in
Alleen cijfers en eventueel letters
Ongeldige invoer
Wat is uw reden voor aanmelding? Dit mag u kort aangeven. Later in dit formulier krijgt u een uitgebreidere lijst.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Uw doorverwijzing en mogelijkheden voor vergoedingen

Vergoeding en facturatie is mede afhankelijk van uw hulpvraag, uw doorverwijzing en uw zorgverzekeraar. informeert u zich vooraf over deze regels. Kijk op onze pagina tarieven voor meer informatie.
Uw aanmelding voor uzelf of uw partner kan via verschillende kanalen komen. U of uw partner komt uit eigen initiatief, via een verwijzing van de huisarts voor de zorgverzekeringswet of uw huisarts of de POH-GGZ heeft u doorverwezen voor de Zorro Basis GGZ. Komt u op eigen initatief dan zijn de kosten voor uw zorg vooruzelf. In beide andere gevallen wordt uw zorg (deels) vergoed.
Ongeldige invoer

Uitleg uploaden doorverwijzing

Via het onderstaande upload formulier kunt u, indien deze aan u is verstrekt, de verwijzing van de huisarts uploaden. Deze hebben wij nodig om u te mogen behandelen

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van de documenten met uw telefoon uploaden of via uw computer de verwijzing inscannen en uploaden.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Ongeldige invoer

Kopie identificatiebewijs

Wij hebben een kopie identiteitsbewijs van degene die wordt behandeld nodig.

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van het id-bewijs met uw telefoon uploaden of via uw computer inscannen en uploaden. TIP: gebruik de KopieID app van de Rijksoverheid om id-fraude te voorkomen.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Ongeldige invoer

Vragenlijst



U heeft zich aangemeld voor behandeling bij onze praktijk. Bedankt voor het in ons gestelde vertrouwen!

Wij beginnen een behandeling altijd met een intake. Maar voorafgaand aan de intake willen wij u vragen om samen met ons deze intake voor te bereiden. Hiervoor hebben we een aantal vragen opgesteld die wij u voor willen leggen en waar u vast uw antwoorden op kan formuleren. Deze vragen gaan over uw aanmeldreden, het ontstaan en verloop van uw klachten en het doel van behandeling. Wanneer voelt u zich door ons geholpen?

Voelt u zich vrij om te schrijven wat u denkt. De antwoorden op deze vragen gaan de basis vormen van uw persoonlijk behandelplan wat we samen met u op maat gaan maken.

Thuissituatie

Selecteer een van de opties
Ongeldige invoer
Heeft u kinderen? Zo ja, vult u dan in hoe ze heten en welke leeftijd ze hebben.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Opleiding en werk

Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Uw klachten en het ontstaan

Graag krijgen wij vast een indruk van uw klachten, wanneer ze begonnen zijn en welke impact ze hebben op uw dagelijks leven of het dagelijks leven van uw kind. Denkt u hierbij ook aan zaken als werk, school, vrije tijdsbesteding, sociale contacten. Kortom het dagelijks leven.
1. Wat zijn voor u de belangrijkste klachten waar u last van heeft?

2. Welke zou u willen veranderen?
Ongeldige invoer
Wanneer zijn uw klachten begonnen?
Is er toen iets gebeurd of voorgevallen?
Ongeldige invoer

Het verloop van uw klachten

Deze twee vragen gaan over het beloop van uw klachten op dit moment. Wanner zijn ze meer of wellicht minder soms al iet minder aanwezig? Wat heeft u zelf al geprobeerd en met welk resultaat?
Zijn er momenten waarop het even beter of goed gaat?
Zijn uw klachten dan wat minder op de voorgrond aanwezig?
Ongeldige invoer
Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten te verminderen?
Wat was het resultaat daarvan?
Ongeldige invoer

Uw verwachtingen naar ons als behandelaren

De stap naar behandeling is vaak een spannende. Wellicht kunt u aangeven welk beeld u heeft bij behandeling. Of wat u denkt dat goed is in behandeling van uw kind. Alle antwoorden zijn goed, wij gaan samen met u kijken wat ook mogelijk en wenselijk is.
Wat verwacht u van ons? Wat zou voor u als een prettige behandeling voelen?
Heeft u al een idee over hoe vaak, of hoe lang, of wie wij zouden moeten betrekken bij uw behandeling?
Ongeldige invoer

Uw (eind)doel van behandeling


Tot slot wellicht de moeilijkste maar ook meest belangrijke vraag; wanneer gaat het weer goed met u?
Wat is uw doel voor de behandeling?

Wij kijken samen met u of het doel bereikbaar is, sta uzelf nu toe om te schrijven wat u denkt/voelt. Soms kan het helpen om uzelf af te vragen, wat als ik morgen wakker werd en er was een wonder gebeurd en mijn klachten waren verdwenen, hoe zou mijn dag er dan uitzien? Hoe zou ik merken dat het wonder voorgevallen is?
Ongeldige invoer

Einde vragenlijst

U bent aan het einde van de vragenlijst gekomen. De vragenlijst wordt vertrouwelijk behandeld binnen onze praktijk.

Afsluitende voorwaarden


Onze praktijk doet er alles aan om clienten zo goed mogelijk van dienst te zijn. Wij vragen van onze clienten daarentegen ook hun bijdrage te leveren en zich te houden aan onze Algemene Voorwaarden.

Belangrijk zijn onze Tarievenpagina , de algemene voorwaarden en onze afspraken over niet op komen dagen. Daarnaast hebben we uw toestemming nodig om uw huisarts te benaderen indien nodig.

Tot slot: Bij niet op komen dagen (no-show) op een voor u gepland tijdstip wordt €45,- bij u in rekening gebracht. U dient zich bij ziekte voor 9.00 af te melden op de dag dat u een afspraak zou hebben. Het nakomen van uw afspraak is uw eigen verantwoordelijkheid, wij helpen u hierbij met bijvoorbeeld een SMS herinnering, maar u kunt geen rechten ontlenen aan deze service.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ik geef Psychologen Praktijk Timmers toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen zorg, in het bijzonder:
het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier;
het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie;
het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;
het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer