Onderdeel 1 van 5

Aanmeldformulier voor een kind

Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Vult u svp nog een keer uw emailadres in zodat wij zeker weten dat het het juiste is.

Kies aub een van de 2 opties.

U kunt hier aangeven of u al een datum voor een intake gesprek heeft.


Ongeldige invoer

Gegevens van de persoon die u aanmeld:

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

U heeft aangegeven dat uw kunt tussen de 12 en 16 jaar is en/of dat u gescheiden bent. Met de aanmelding van uw kind geeft u aan dat hij of zij jeugdhulp nodig heeft. Wij kunnen alleen hulp bieden als beide ouders, met ouderlijk gezag, een formulier hebben ingevuld . Dit formulier is ook online beschikbaar. U wordt hiernaar verwezen na afsluiting van deze vragenlijst.
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

-- Ongeldige invoer

Vult u een correcte postcode in

Alleen cijfers en eventueel letters

Ongeldige invoer

Wat is uw reden voor aanmelding? Dit mag u kort aangeven. Na aanmelding en inplanning sturen wij u een uitgebreide vragenlijst.
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Uw doorverwijzing en mogelijkheden voor vergoedingen

Vergoeding en facturatie is mede afhankelijk van uw hulpvraag, uw doorverwijzing en uw zorgverzekeraar. informeert u zich vooraf over deze regels. Kijk op onze pagina tarieven voor meer informatie.
Uw kind, jonger dan 18 jaar, kan zijn doorverwezen voor jeugdhulp via de gemeente (meestal met een beschikking ) of via de huisarts. Kies wat van toepassing is.

Ongeldige invoer

Uitleg uploaden doorverwijzing

Via het onderstaande upload formulier kunt u, indien deze aan u is verstrekt, de verwijzing van de huisarts uploaden. Deze hebben wij nodig om u te mogen behandelen

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van de documenten met uw telefoon uploaden of via uw computer de verwijzing inscannen en uploaden.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Ongeldige invoer

Kopie identificatiebewijs

Wij hebben een kopie identiteitsbewijs van degene die wordt behandeld nodig. Dat kan u als volwassene zijn of een kind.

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van het id-bewijs met uw telefoon uploaden of via uw computer inscannen en uploaden. TIP: gebruik de KopieID app van de Rijksoverheid om id-fraude te voorkomen.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

We willen u wijzen op de paginas over tarieven, betalingsvoorwaarden en het afzeggen van consulten. Deze kunt u vinden door op "tarieven" te klikken in het hoofdmenu.
Ongeldige invoer

Ik heb het formulier zo goed mogelijk ingevuld en begrijp de voorwaarden met betrekking tot tarieven, betalingsvoorwaarden en het afzeggen van consulten.

Ik geef Psychologen Praktijk Timmers toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen zorg, in het bijzonder:

het verwerken van persoonsgegevens in mijn dossier;
het verwerken van persoonsgegevens in het kader van de zorgrelatie;

het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties;

het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Deze moet lijken op die van uw paspoort

Ongeldige invoer