Onderdeel 1 van 4

Formulier voor ouders

Beste heer/mevrouw, Dit formulier is bestemd voor gescheiden ouders. Bij gescheiden ouders (maar ook wanneer uw partner niet in de gelegenheid is om op gesprek te komen) dient u dit formulier in te vullen ter toestemming voor behandeling van uw kind. Dit formulier is van toepassing wanneer u en uw ex partner nog beide ouderlijk gezag hebben. Zonder zijn of haar toestemming mogen wij uw kind helaas niet behandelen. Daarom ontvangen wij graag van u beiden dit formulier retour. Ook wanneer er geen gedeeld gezag meer is, dient de biologische ouder wel op de hoogte te zijn van de aanmelding (er hoeft dan geen formele toestemming te zijn). In dat geval is dit formulier niet verplicht maar heeft u, als aanmeldende ouder, wel de plicht om hem of haar op de hoogte te brengen.
Uw naam*
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Telefoonnummer*
Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Uw emailadres*
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

Emailadres*
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Vult u svp nog een keer uw emailadres in zodat wij zeker weten dat het het juiste is.

 
Aanmelding*

Ongeldige invoer

Biologische ouder
Ongeldige invoer

Heeft u een clientnummer? Als u een clientnummer heeft van eerdere behandelingen of communicatie van ons, dan kunt u deze hier invullen. U hoeft dan minder gegevens in te vullen.
*
Ongeldige invoer

Clientnummer*
Ongeldige invoer

Voorletters kind*
Ongeldige invoer

Voornamen kind*
Ongeldige invoer

Achternaam kind*
Ongeldige invoer

Geboortedatum kind*
--Ongeldige invoer

 

Uw betrokkenheid

Hoe wilt u betrokken zijn bij de behandeling van uw kind? U kunt bijvoorbeeld persoonlijk op de hoogte worden gehouden en ben bereid om daarvoor op consult te komen. Hiervoor kunnen kosten in rekening gebracht worden. Wij nemen met u contact op voor een afspraak. U kunt ook afzien van persoonlijk consulten. Daarmee begrijpt u dan ook dat u slechts zeer beperkt op de hoogte bent van de voortgang van de behandeling. U bent altijd welkom om alsnog op consult te komen. Hiervoor kunt u contact opnemen met ons. Maakt u een keuze:
Wenst u betrokken te zijn bij de behandeling?
Ongeldige invoer

Opmerkingen
Ongeldige invoer

 
Bevestiging dat u *

Ongeldige invoer

Uw handtekening*
Ongeldige invoer

Verzenden

Contactinformatie

Arendstraat 37a Psychologen Praktijk Timmers

Psychologen Praktijk Timmers
Arendstraat 37a, 4901 JJ Oosterhout

Telefoon nr. 0162-427535
Fax nr. 085 48 67 325

Algemene voorwaarden

Locatie Raamsdonk

Molenstraat 44 Psychologen Praktijk Timmers

Molenstraat 44, 4944 AD Raamsdonk
Parkeren kan in de aangegeven vakken.

 

 

Bereikbaarheid

Telefonisch zijn wij maandag t/m donderdag tussen 08.30u en 12.15u bereikbaar. Buiten die tijden is ons secretariaat gesloten en kan het zijn dat alle behandelaren in consult zijn. U kunt dan gebruik maken van voicemail.

U kunt altijd contact leggen via onze online contactformulieren, ook voor een intake. Desgewenst bellen wij u terug.