Onderdeel 1 van 4

Toestemmingsformulier voor ouders

Beste heer/mevrouw, Dit formulier is bestemd voor ouders van kinderen onder de 16 jaar en voor gescheiden ouders. Bij gescheiden ouders (maar ook wanneer uw partner niet in de gelegenheid is om op gesprek te komen) dient u dit formulier in te vullen ter toestemming voor behandeling van uw kind. Dit formulier is van toepassing wanneer u en uw ex partner nog beide ouderlijk gezag hebben. Zonder zijn of haar toestemming mogen wij uw kind helaas niet behandelen. Daarom ontvangen wij graag van u beiden dit formulier retour. Ook wanneer er geen gedeeld gezag meer is, dient de biologische ouder wel op de hoogte te zijn van de aanmelding (er hoeft dan geen formele toestemming te zijn). In dat geval is dit formulier niet verplicht maar heeft u, als aanmeldende ouder, wel de plicht om hem of haar op de hoogte te brengen.
Uw naam*
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Telefoonnummer*
Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Uw emailadres*
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

Emailadres*
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Vult u svp nog een keer uw emailadres in zodat wij zeker weten dat het het juiste is.

Aanmelding*

Ongeldige invoer

Biologische ouder*
Ongeldige invoer

Heeft u een clientnummer? Als u een clientnummer heeft van eerdere behandelingen of communicatie van ons, dan kunt u deze hier invullen. U hoeft dan minder gegevens in te vullen.
*
Ongeldige invoer

Clientnummer*
Ongeldige invoer

Voorletters kind*
Ongeldige invoer

Voornamen kind*
Ongeldige invoer

Achternaam kind*
Ongeldige invoer

Geboortedatum kind*
-- Ongeldige invoer

Uw betrokkenheid

Hoe wilt u betrokken zijn bij de behandeling van uw kind?

U kunt bijvoorbeeld persoonlijk op de hoogte worden gehouden en ben bereid om daarvoor op consult te komen. Hiervoor kunnen kosten in rekening gebracht worden. Wij nemen met u contact op voor een afspraak.

U kunt ook afzien van persoonlijk consulten. Daarmee begrijpt u dan ook dat u slechts zeer beperkt op de hoogte bent van de voortgang van de behandeling. U bent altijd welkom om alsnog op consult te komen. Hiervoor kunt u contact opnemen met ons. Maakt u een keuze:

Wenst u betrokken te zijn bij de behandeling?*
Ongeldige invoer

Opmerkingen
Ongeldige invoer

Bevestiging dat u *

Ongeldige invoer

Handtekening*
Ongeldige invoer

Deze moet lijken op die van uw paspoort

Verzenden

Contactinformatie

Arendstraat 37a Psychologen Praktijk Timmers

Psychologen Praktijk Timmers
Arendstraat 37a, 4901 JJ Oosterhout

Telefoon nr. 0162-427535

Extra locaties

Molenstraat

Molenstraat 44, 4944 AD Raamsdonk
Parkeren kan in de aangegeven vakken.

 

Tricorp PMT

Bredaseweg 108, sectie 4.Oosterhout

 

 

 
 

Kijk ook eens op:

Youtube, voor interessante filmpjes

Voor een andere aanpak dan praten alleen:

Lerendoorervaring.nl