Uitleg uploaden doorverwijzing

Via het onderstaande upload formulier kunt u een document , zoals verwijzing of ID bewijs, uploaden. Dit kunt u alleen doen als u reeds bekend bent of aangemeld bent bij onze praktijk.

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van de documenten met uw telefoon uploaden of via uw computer de verwijzing inscannen en uploaden.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Uw naam(*)
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Telefoonnummer(*)
Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Uw emailadres(*)
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

Emailadres controle(*)
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Datum intake(*)
Kies aub een van de 2 opties.

U kunt hier aangeven of u al een datum voor een intake gesprek heeft.

Afspraak op(*)

Ongeldige invoer

Heeft u een clientnummer? Als u een clientnummer heeft van eerdere behandelingen of communicatie van ons, dan kunt u deze hier invullen. U hoeft dan minder gegevens in te vullen.
(*)
Ongeldige invoer

Clientnummer
Ongeldige invoer

Voorletters client(*)
Ongeldige invoer

Voornamen client(*)
Ongeldige invoer

Achternaam client(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum client(*)
--Ongeldige invoer

Uw document of bestand(*)
Ongeldige invoer

Uw document of bestand(*)
Ongeldige invoer

Contactinformatie

Arendstraat 37a Psychologen Praktijk Timmers

Psychologen Praktijk Timmers
Arendstraat 37a, 4901 JJ Oosterhout

Telefoon nr. 0162-427535
Fax nr. 085 48 67 325

Algemene voorwaarden

Locatie Raamsdonk

Molenstraat 44 Psychologen Praktijk Timmers

Molenstraat 44, 4944 AD Raamsdonk
Parkeren kan in de aangegeven vakken.

 

 

Bereikbaarheid

Telefonisch zijn wij maandag t/m donderdag tussen 08.30u en 12.15u bereikbaar. Buiten die tijden is ons secretariaat gesloten en kan het zijn dat alle behandelaren in consult zijn. U kunt dan gebruik maken van voicemail.

U kunt altijd contact leggen via onze online contactformulieren, ook voor een intake. Desgewenst bellen wij u terug.