Uitleg uploaden doorverwijzing

Via het onderstaande upload formulier kunt u een document , zoals verwijzing of ID bewijs, uploaden. Dit kunt u alleen doen als u reeds bekend bent of aangemeld bent bij onze praktijk.

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van de documenten met uw telefoon uploaden of via uw computer de verwijzing inscannen en uploaden.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Uw naam(*)
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Telefoonnummer(*)
Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Uw emailadres(*)
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

Emailadres controle(*)
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Datum intake(*)
Kies aub een van de 2 opties.

U kunt hier aangeven of u al een datum voor een intake gesprek heeft.

Afspraak op(*)

Ongeldige invoer

Heeft u een clientnummer? Als u een clientnummer heeft van eerdere behandelingen of communicatie van ons, dan kunt u deze hier invullen. U hoeft dan minder gegevens in te vullen.
(*)
Ongeldige invoer

Clientnummer
Ongeldige invoer

Voorletters client(*)
Ongeldige invoer

Voornamen client(*)
Ongeldige invoer

Achternaam client(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum client(*)
-- Ongeldige invoer

Uw document of bestand(*)
Ongeldige invoer

Uw document of bestand(*)
Ongeldige invoer

Contactinformatie

Arendstraat 37a Psychologen Praktijk Timmers

Psychologen Praktijk Timmers
Arendstraat 37a, 4901 JJ Oosterhout

Telefoon nr. 0162-427535

Extra locaties

Molenstraat

Molenstraat 44, 4944 AD Raamsdonk
Parkeren kan in de aangegeven vakken.

 

Tricorp PMT

Bredaseweg 108, sectie 4.Oosterhout

 

 

 
 

Kijk ook eens op:

Youtube, voor interessante filmpjes

Voor een andere aanpak dan praten alleen:

Lerendoorervaring.nl