Vragenlijst bij intake kinderen

U heeft zich aangemeld voor behandeling bij onze praktijk. Bedankt voor het in ons gestelde vertrouwen!

Wij beginnen een behandeling altijd met een intake. Maar voorafgaand aan de intake willen wij u vragen om samen met ons deze intake voor te bereiden. Hiervoor hebben we een aantal vragen opgesteld die wij u voor willen leggen en waar u vast uw antwoorden op kan formuleren. Deze vragen gaan over uw aanmeldreden, het ontstaan en verloop van uw klachten en het doel van behandeling. Wanneer voelt u zich door ons geholpen?

Voelt u zich vrij om te schrijven wat u denkt. De antwoorden op deze vragen gaan de basis vormen van uw persoonlijk behandelplan wat we samen met u op maat gaan maken.
Aanmelding betreft:*

Ongeldige invoer

Gelieve het formulier "vragenlijst voor volwassenen" in te vullen. Verlaat deze pagina.

De behandelaar is:*
Ongeldige invoer

Afspraak op*

Ongeldige invoer

Uw naam*
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Uw emailadres*
Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

Emailadres*
De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Vult u svp nog een keer uw emailadres in zodat wij zeker weten dat het het juiste is.

Heeft u een clientnummer?*
Ongeldige invoer

Clientnummer*
Ongeldige invoer, alleen nummers svp

Voorletters client*
Ongeldige invoer

Voornamen client*
Ongeldige invoer

Achternaam client*
Ongeldige invoer

Geboortedatum client*
--Ongeldige invoer

 

Thuissituatie

Uw status, ik ben*
Selecteer een van de opties

*
Ongeldige invoer

Heeft uw kind nog (stief) broertjes en zusjes? Zo ja, geeft u dan de namen en de leeftijden door.
*
Ongeldige invoer

*
Ongeldige invoer

Bijzonderheden over gezinssamenstelling:
Ongeldige invoer

 

School

Naam school*
Ongeldige invoer

Groep of klas*
Ongeldige invoer

Namen juf/meester*
Ongeldige invoer

Is de school op de hoogte van de hulpvraag/aanmelding?*

Ongeldige invoer

Mag de school worden gevraagd vragenlijsten in te vullen over uw kind? Wij nemen geen contact op met de school zonder dat we vooraf contact met u hebben gehad.
*
Ongeldige invoer

Waarom niet?*
Ongeldige invoer

 

Uw klachten en het ontstaan

Graag krijgen wij vast een indruk van uw klachten, wanneer ze begonnen zijn en welke impact ze hebben op uw dagelijks leven of het dagelijks leven van uw kind. Denkt u hierbij ook aan zaken als werk, school, vrije tijdsbesteding, sociale contacten. Kortom het dagelijks leven.
1. Wat zijn voor u de belangrijkste klachten waar u last van heeft?

2. Welke zou u willen veranderen?
*
Ongeldige invoer

Wanneer zijn uw klachten begonnen?
Is er toen iets gebeurd of voorgevallen?
*
Ongeldige invoer

 

Het verloop van uw klachten

Deze twee vragen gaan over het beloop van uw klachten op dit moment. Wanner zijn ze meer of wellicht minder soms al iet minder aanwezig? Wat heeft u zelf al geprobeerd en met welk resultaat?
Zijn er momenten waarop het even beter of goed gaat?
Zijn uw klachten dan wat minder op de voorgrond aanwezig?
*
Ongeldige invoer

Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten te verminderen?
Wat was het resultaat daarvan?
*
Ongeldige invoer

 

Uw verwachtingen naar ons als behandelaren

De stap naar behandeling is vaak een spannende. Wellicht kunt u aangeven welk beeld u heeft bij behandeling. Of wat u denkt dat goed is in behandeling van uw kind. Alle antwoorden zijn goed, wij gaan samen met u kijken wat ook mogelijk en wenselijk is.
Wat verwacht u van ons? Wat zou voor u als een prettige behandeling voelen?
Heeft u al een idee over hoe vaak, of hoe lang, of wie wij zouden moeten betrekken bij uw behandeling?
*
Ongeldige invoer

Uw (eind)doel van behandeling


Tot slot wellicht de moeilijkste maar ook meest belangrijke vraag; wanneer gaat het weer goed met u?
Wat is uw doel voor de behandeling?

Wij kijken samen met u of het doel bereikbaar is, sta uzelf nu toe om te schrijven wat u denkt/voelt. Soms kan het helpen om uzelf af te vragen, wat als ik morgen wakker werd en er was een wonder gebeurd en mijn klachten waren verdwenen, hoe zou mijn dag er dan uitzien? Hoe zou ik merken dat het wonder voorgevallen is?
Ik zou merken dat het goed gaat als...*
Ongeldige invoer

Einde vragenlijst

U bent aan het einde van de vragenlijst gekomen. De vragenlijst wordt vertrouwelijk behandeld binnen onze praktijk.
*

VerversOngeldige invoer

Contactinformatie

Arendstraat 37a Psychologen Praktijk Timmers

Psychologen Praktijk Timmers
Arendstraat 37a, 4901 JJ Oosterhout

Telefoon nr. 0162-427535
Fax nr. 085 48 67 325

Algemene voorwaarden

Locatie Raamsdonk

Molenstraat 44 Psychologen Praktijk Timmers

Molenstraat 44, 4944 AD Raamsdonk
Parkeren kan in de aangegeven vakken.

 

 

Bereikbaarheid

Telefonisch zijn wij maandag t/m donderdag tussen 08.30u en 12.15u bereikbaar. Buiten die tijden is ons secretariaat gesloten en kan het zijn dat alle behandelaren in consult zijn. U kunt dan gebruik maken van voicemail.

U kunt altijd contact leggen via onze online contactformulieren, ook voor een intake. Desgewenst bellen wij u terug.