Uitleg uploaden doorverwijzing

Via het onderstaande upload formulier kunt u een document , zoals verwijzing of ID bewijs, uploaden. Dit kunt u alleen doen als u reeds bekend bent of aangemeld bent bij onze praktijk.

Het uploaden gaat via onze beveiligde verbinding (herkenbaar aan het slotje in uw browser).
U kunt een foto van de documenten met uw telefoon uploaden of via uw computer de verwijzing inscannen en uploaden.

U kunt een jpeg,jpg, docx, doc of een pdf bestand uploaden.
Lukt het niet, neem dan contact met ons op.
Uw naam kan alleen uit letters bestaan.

Vult u een correct telefoonnummer in. Alleen cijfers zijn mogelijk.

Wat is uw telefoonnummer waar u het beste op te bereiken bent?

Vul svp u een correct emailadres in.

Vult u een emailadres in waarop u het best te bereiken bent.

De emailadressen komen niet overeen. Let er op dat hoofd en kleine tekens ook overeen moeten komen.

Kies aub een van de 2 opties.

U kunt hier aangeven of u al een datum voor een intake gesprek heeft.


Ongeldige invoer

Heeft u een clientnummer? Als u een clientnummer heeft van eerdere behandelingen of communicatie van ons, dan kunt u deze hier invullen. U hoeft dan minder gegevens in te vullen.
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

-- Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer